Software de investigação de incidentes

«Erro humano» não é uma causa raiz

Software de investigação de incidentes em que a pergunta seguinte nasce da resposta anterior, para que qualquer chefia possa conduzir uma verdadeira investigação de acidentes e chegar ao procedimento por trás do comportamento.

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Um investigador entrevista um operador de máquina na produção
Confiado porMais de 10.000 gestores de segurança

Um formulário de investigação não é uma investigação

Qualquer sistema pode ter um campo de causa. A questão é o que uma chefia lá escreve à primeira tentativa, se as evidências que a sustentam resistem a uma contestação dois anos depois, e se o relatório alguma vez chega a ficar concluído.

Também designado por
Software de análise de causa raiz, software de investigação de acidentes, software de investigação de incidentes
Métodos incluídos
5 Porquês guiados, diagrama de Ishikawa com seis ramos e árvore de decisão — usados isoladamente ou em conjunto, escolhidos em cada investigação
Norma suportada
ISO 45001 secção 10.2, Incidentes, não conformidades e ações corretivas
A diferença

O que muda quando é o método a fazer a pergunta seguinte.

Qualquer sistema pode ter um campo de causa. O que os distingue é o que uma chefia lá escreve à primeira tentativa, se as evidências que a sustentam resistem a uma contestação dois anos depois, e se o relatório alguma vez chega a ficar concluído.

Plataformas EHS tradicionais compared with EHS Solutions by SDS Manager
SituaçãoPlataformas EHS tradicionaisEHS Solutions by SDS Manager
Uma chefia assume a sua primeira investigaçãoUm método em branco que nunca usou. A causa sai como erro humano, e a ação é uma nota de reciclagem.Cada resposta propõe a pergunta seguinte, por isso uma primeira investigação chega ao procedimento por trás do comportamento.
Uma peça sai da instalação para análise no fornecedorUma folha de cálculo que alguém atualiza, se se lembrar. Dois anos depois ninguém sabe dizer onde foi parar.Cada entrega registada com uma conta identificada e uma hora definida pelo sistema, só de adição, nunca reescrita.
É preciso escrever as conclusõesUma página em branco que fica por acabar durante três semanas porque ninguém lhe quer pegar.Um rascunho composto a partir de evidências já presentes no caso, que uma pessoa edita, aceita ou deita fora.

A qualidade de uma investigação não devia depender de a quem calhou.

  • Guiada, não em branco

    A pergunta seguinte nasce da resposta anterior, por isso uma primeira investigação vai tão fundo como uma décima.

  • Evidências que resistem a contestação

    Recolhedor identificado, cada entrega registada, só de adição da recolha à devolução.

  • Configurada, não programada

    Configuramos os seus métodos, regras de revisão e requisitos de fecho num motor de regras sem código.

Veja-o a funcionar sobre o seu próprio processo, não sobre um conjunto de dados de demonstração.Marcar uma demonstração
Investigação de incidentes

O que acontece, por ordem

Cada etapa entrega o seu trabalho à seguinte, pelo que nada é recolhido duas vezes.

  1. Abre-se sozinha

    A triagem faz subir um caso e a investigação surge com todo o processo anexado.

  2. Ferramentas de análise de causa raiz

    5 Porquês guiados, Ishikawa e árvore de decisão, com as evidências registadas à medida que são recolhidas.

  3. As conclusões são escritas

    Um rascunho composto a partir do caso, editado e aprovado por uma pessoa.

  4. Outra pessoa verifica

    Revisão independente, integridade verificada, e daí saem as ações.

1 · Abertura

Comece a investigação no próprio dia, não na semana seguinte

A investigação é criada no momento em que a triagem faz subir o caso, com tudo o que já foi recolhido transferido e um responsável nomeado.

  • Nada é reintroduzido Pessoas, lesões, testemunhas, fotografias, licenças e o raciocínio da triagem transitam todos automaticamente.
  • Uma pessoa é responsável É designado um responsável e avisado de imediato, em vez de três dias depois numa reunião.
  • Equipas além de pessoas Um caso grave pode correr por várias equipas ao mesmo tempo, com um único responsável a responder por ele.

O que isso lhe traz. A investigação começa no mesmo dia do incidente em vez de na semana seguinte, enquanto as pessoas ainda se lembram do que viram.

Uma investigação aberta no mesmo dia, com o seu responsável designado
2 · Análise de causa raiz

Obtenha uma causa real de quem nunca fez isto antes

Cada resposta torna-se a pergunta seguinte, e o sistema propõe o que perguntar com base no que acabou de ser dito.

  • Uma causa-raiz, com categoria Assinalar uma nova causa-raiz apaga a anterior, e cada causa leva uma categoria.
  • Espinha de peixe e árvore de decisão para os mais emaranhados Seis ramos quando a causa não é uma única cadeia, ou uma árvore para escolhas sucessivas.
  • Normas citadas face aos achados CFR, ISO, ANSI, NFPA ou o seu próprio procedimento, anexados diretamente à conclusão alcançada.

O que isso lhe traz. A primeira investigação de uma chefia chega ao procedimento por trás do comportamento, em vez de parar em «o operador enganou-se».

Análise de causa-raiz guiada, com a causa associada a uma categoria
2 · Análise · evidências

Mostre por onde andou a evidência, se alguma vez lhe perguntarem

As fotografias são fáceis. É quando uma peça sai da instalação para análise no fornecedor que a maioria dos sistemas lhe devolve uma folha de cálculo.

  • Cada passagem de mão registada Recolhido, transferido, examinado e devolvido, cada passo com uma pessoa identificada e uma hora fixada pelo sistema.
  • Recolhedor sempre identificado Atribuído a uma conta real com uma pessoa real por trás, nunca um nome escrito à mão.
  • Uma trilha de auditoria só de acréscimo Podem acrescentar-se lançamentos mas nunca reescrevê-los, para que o que um auditor lê seja o original.

O que isso lhe traz. Se a conclusão for alguma vez contestada, consegue mostrar onde esteve a peça em cada dia desde que saiu da máquina.

Provas anexadas à análise, com cada passagem de mão registada
3 · Conclusões

Escreva o relatório sem perder uma tarde nisso

A IA compõe um rascunho a partir do que já está no caso. O cliente edita e guarda — ou deita fora.

  • Nada é guardado até que o diga O rascunho fica fora do processo até que uma pessoa o leia e o aceite.
  • Sem nomes na descrição São registadas lesões e partes do corpo, nunca pessoas, e é isso que os formulários legais exigem.
  • Nenhum detalhe inventado As secções sem prova por trás ficam de fora em vez de serem preenchidas por suposição.

O que isso lhe traz. O relatório deixa de ser aquilo que fica por acabar durante três semanas porque ninguém lhe quer pegar.

Os achados, com as normas invocadas para cada um
4 · Revisão e encerramento

Encontre a lacuna agora, não daqui a dois anos

Os seus próprios requisitos de fecho, verificados à medida que avança, para que uma lacuna apareça enquanto os factos estão frescos e não dois anos depois.

  • Revisão independente, se essa for a sua regra Quase todos os processos querem um segundo par de olhos. A sua organização decide que perfis estão habilitados.
  • Falhas listadas, não adivinhadas Vê exatamente que campos faltam a um formulário legal antes de poder ser entregue.
  • «Não disponível» é uma resposta válida Marque um campo como não disponível com um motivo, para que a falha fique registada em vez de em branco.

É o cliente que decide o que conta como completo. Estes são os seus requisitos, não os nossos. O sistema mantém a linha que traçar e avisa quando estiver perto dela.

Revisão e encerramento, com o que ainda falta a um formulário legal
Porque é importante

O que muda para a sua equipa

As mesmas seis coisas que todos os responsáveis de segurança apontam como o mais difícil nas investigações.

Qualquer pessoa pode conduzir uma como deve ser

A análise guiada faz com que a qualidade de uma investigação deixe de depender de a quem calhou.

Encontram-se causas, não culpados

Ir além da decisão do operador até ao procedimento que a explica é a diferença entre uma solução e uma nota de reciclagem.

Os problemas repetidos tornam-se visíveis

Causas categorizadas fazem com que o mesmo problema em três instalações se leia como um padrão em vez de três relatórios.

Nada fica por acabar

O rascunho elimina a página em branco, que é onde a maioria das investigações encalha.

Aguenta quando é contestada

Cadeia de custódia, normas citadas e um registo de auditoria completo, para que o processo não possa ser reescrito depois.

Algo é mesmo resolvido

As ações nascem da causa com responsáveis e datas, ligadas à razão por que existem.

Traga-nos uma que tenha investigado

Percorra connosco um caso real e mostramos-lhe como correria segundo as suas próprias regras.

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Na prática

Trabalhadores analisam em conjunto registos de segurança na instalação
«Uma investigação era antes uma página em branco no fim de um dia longo. Agora faz-me a pergunta seguinte à medida que avanço e redige as conclusões a partir das respostas. Eu edito, e nada é submetido enquanto não disser. Para uma só pessoa que cobre mil e quinhentos colaboradores, isso faz toda a diferença.»
Rui FariaSetúbal Química · Química, PortugalAvaliação verificada · Trustpilot
Um só sistema

As investigações são uma parte da plataforma

Uma causa gera as ações que a resolvem, atualiza o risco a que diz respeito e preenche o formulário legal a que pertence, sobre uma estrutura de instalações, um modelo de permissões e um histórico.

Gestão de incidentesComunique lesões, quase-acidentes e perigos a partir de qualquer dispositivo, depois triagem e classificação.Gestão de CAPAResponsáveis, prazos e aprovação independente, ligados à constatação que os originou.Gestão de riscosIdentifique perigos, avalie o risco na sua própria matriz e acompanhe os controlos que o reduzem.Gestão de empreiteirosAprovação antes de começarem, documentos com a sua própria validade e todas as empresas num único registo.Auditoria e inspeçãoListas de verificação móveis, agendamentos recorrentes e pontuação consistente em todos os locais.Formação em segurançaAtribuição por função e local, com a validade das certificações visível antes de caducar.Relatórios de conformidadeOSHA 300, 300-A e 301, RIDDOR e WHS gerados a partir dos registos que já possui.
Ativos e manutençãoRegisto de equipamentos com planos de manutenção preventiva e calibração, e resultados de aprovado ou reprovado.
Controlo de documentosPolíticas e certificados com versões, controlo de validades e histórico completo de alterações.
Quanto custa

O software é a fatura

Os fornecedores tradicionais cotam uma licença e depois faturam a implementação, a migração, os dias de formação e cada alteração posterior. É um resquício de uma época em que instalar software demorava um ano.

Paga o software, não os consultores.

Preço por número de colaboradores, independentemente de quantas instalações tiver. Abaixo de 200 pessoas, inicie um teste gratuito e avance. Acima disso, peça-nos um valor e terá um.

Na sua fatura
  • O software
  • Todos os módulos
  • O seu efetivo
  • A configuração das suas regras
  • Relatórios criados para si
  • Alterações, quando precisar
  • Suporte
Nunca na sua fatura
  • Taxa de implementação
  • Projeto de configuração
  • Pacotes de horas de consultoria
  • Pedidos de alteração
  • Mínimo de serviços profissionais
  • Extração de dados à saída
  • Sem taxa de implementação
  • Sem mínimo de serviços profissionais
  • Sem horas a comprar para alterações
Perguntas

Perguntas frequentes

Ainda tem dúvidas? Os nossos especialistas em segurança responderão a partir do seu próprio processo e não de forma genérica.

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Um software de investigação de incidentes pega num caso que merece ser investigado, guia a análise que apura porque aconteceu, guarda as evidências que sustentam essa conclusão e transforma a causa em ações. No EHS Solutions by SDS Manager a investigação abre a partir da triagem com todo o processo já anexado, para que nada seja recolhido duas vezes, e as ações que produz mantêm-se ligadas à causa que as criou.
A diferença entre uma causa e uma causa raiz está em até onde se recua. Uma causa é o que aconteceu imediatamente antes do dano, normalmente algo que uma pessoa fez. Uma causa raiz é a condição organizacional que tornou esse gesto a escolha razoável naquele momento, e é quase sempre um procedimento, um projeto ou uma pressão, e não uma decisão. Uma investigação que para na primeira resposta produz uma nota de reciclagem; a que chega à causa raiz produz uma solução.
5 Porquês guiados, diagrama de Ishikawa com seis ramos e árvore de decisão, usados isoladamente ou em conjunto e escolhidos em cada investigação, para que um caso menor não receba o tratamento que um grave exige. Além disso: registo de evidências com cadeia de custódia, citações de regulamentação e normas junto às conclusões, categorização de causas para que os problemas repetidos apareçam entre instalações, e conclusões redigidas por IA que o cliente edita e aprova. Que métodos estão disponíveis, e quando cada um é esperado, faz parte da sua configuração.
Não, as vossas pessoas não precisam de formação em análise de causa raiz para o usar. O método é guiado e a pergunta seguinte é proposta a partir da resposta que acabou de ser dada, por isso uma chefia na sua primeira investigação segue a mesma sequência que seguiria um facilitador experiente.
A IA escreve um rascunho do relatório de investigação, não o relatório. Nada entra no processo enquanto uma pessoa não o guardar, e o rascunho é composto apenas a partir de evidências já presentes no caso, não de algo inventado. As secções sem evidência são omitidas em vez de preenchidas, e os rascunhos nunca nomeiam pessoas, porque as descrições legais não o devem fazer.
A cadeia de custódia é registada como uma sequência de entregas: recolhida, transferida, examinada, devolvida, cada uma atribuída a uma conta real e não a um nome escrito, com uma hora definida pelo sistema. O registo é só de adição, por isso podem acrescentar-se entradas mas nunca reescrevê-las. Se uma conclusão for contestada dois anos depois, consegue mostrar onde esteve uma amostra física em qualquer dia desde que saiu da máquina.
Se uma evidência realmente não puder ser obtida, o campo é marcado como indisponível com um motivo — o médico estava incontactável, o equipamento foi destruído. Tanto a lacuna como a sua explicação ficam no processo, o que é mais defensável do que um campo em branco ou um palpite.
Se tem de ser aprovada por outra pessoa depende do vosso processo, e a maioria das organizações quer uma revisão independente. Onde o exigirem, o EHS Solutions by SDS Manager mantém-no e regista quem reviu o quê. Onde não exigirem, não estorva. Que perfis estão habilitados como revisor faz parte da vossa configuração.
Sim. Qualquer tipo de incidente pode ser escalado para investigação completa, incluindo quase-acidentes, e as investigações também podem ser abertas por si próprias — para uma constatação de auditoria, uma tendência ou uma preocupação levantada por alguém — e ligadas mais tarde a um incidente, se se revelar relacionado. Investigar quase-acidentes é o momento em que a análise de causa raiz sai mais barata, porque ainda ninguém se magoou.
Sim. A secção 10.2 da ISO 45001 exige reagir a um incidente, investigá-lo, avaliar a necessidade de agir para eliminar as causas raiz, implementar a ação, rever a sua eficácia e conservar informação documentada tanto sobre as ações tomadas como sobre os resultados. No EHS Solutions by SDS Manager a análise, as evidências, as conclusões, a revisão independente e as ações nascidas da causa estão todas no mesmo processo.
A relação é direta, porque o EHS Solutions by SDS Manager é desenvolvido pela SDS Manager, cujo produto principal é uma base de dados de conformidade para produtos químicos e fichas de dados de segurança. Quando uma investigação envolve uma substância, a ficha de dados de segurança é anexada ao caso a partir dessa base de dados, para que quem analisa tenha a informação de perigo à frente em vez de noutro sistema. A SDS Manager faz parte do grupo NetPower, com sede na Noruega e escritórios nos Estados Unidos, no Vietname e no Bangladeche.
A implementação demora dias, e a parte da vossa equipa consiste em descrever como investigam hoje. No EHS Solutions by SDS Manager os vossos métodos, requisitos de revisão, critérios de fecho e categorias de causa são configurados antes da entrada em produção, pela nossa equipa. Não há taxa de implementação nem horas de consultoria a comprar.

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